Diagnóstico e tratamento de ausências dentárias na região maxilar causadas por agenesia de incisivos laterais

A ausência de dentes na região anterior pode ocorrer por três razões básicas: a perda por cárie, por trauma ou devido à ausência congênita. Apesar de sua alta prevalência na maioria das comunidades (entre 50% e 99% de pessoas atingidas, segundo dados da OMS – 2001), atualmente a
cárie vem sendo cada vez menos relevante na determinação da perda de dentes anteriores em países com médio e alto nível de desenvolvimento. Os traumatismos a dentes anteriores, por sua vez, ocorrem com bastante freqüência. Dados coletados na população americana indicam que aproximadamente 25% da população daquele país sofreu em algum
momento um trauma na região dos dentes anteriores, sendo que aproximadamente 0,6% dos americanos perderam pelo menos um dente em decorrência de trauma.
A agenesia, ausência congênita de pelo menos um dente, é a anomalia dental mais freqüentemente encontrada em humanos7, 10. Se excluirmos os terceiros molares, os dentes mais freqüentemente ausentes, tal anomalia acomete entre 2% e 10% da população4, sendo mais frequente em mulheres
do que em homens, numa relação entre 2:19 e 3:22. Origina-se a partir de um distúrbio no processo de formação durante o início da proliferação do botão dental. É possível encontrar na literatura outras denominações para agenesia como, por exemplo, oligodontia, que seria a ausência de muitos, mas não todos os dentes. A hipodontia, termo mais raro, é classificada
como a ausência de somente alguns dentes (de um a cinco para alguns autores)4. Alguns clínicos denominam erroneamente tal situação de anodontia parcial. Por fim, a anodontia seria a expressão máxima do problema com ausência total dos dentes.
Os segundos pré-molares inferiores e os incisivos laterais superiores dividem a segunda posição no ranking de dentes mais afetados em casos de agenesia2,12, seguidos dos segundos pré-molares superiores. Os terceiros molares são os dentes que apresentam a mais alta freqüência de ausência
congênita que, dependendo da população estudada, pode apresentar números tão diferentes como 25%1, 9% ou 37%2, isto para citar apenas alguns estudos.
O tratamento da ausência congênita de dentes permanentes requer um planejamento muito cuidadoso por parte dos profissionais envolvidos, uma vez que muitas variáveis como a idade do paciente, o tipo e a quantidade de dentes afetados, o padrão ocluso-facial, dentre outras, pressupõem
planos de tratamento distintos.
A agenesia de incisivos laterais superiores acomete aproximadamente 2% dos indivíduos16. Existem evidências de que pacientes com agenesia desses dentes exibem maior
número de modificações quantitativas e qualitativas em outros dentes, como agenesia de outras unidades, redução no número de cúspides de molares9, incisivo lateral conóide do outro lado16, maior quantidade de dentes impactados16, entre outros achados.
A resolução clínica de tal ausência é altamente desafiadora, especialmente para o Ortodontista, não por uma dificuldade intrínseca da mecânica ortodôntica que, aliás, pode ser relativamente simples, mas, principalmente, pelos fatores psicossociais associados a este quadro. O apelo estético de um sorriso perfeito é algo vivamente presente na população brasileira, um país de exigências estéticas muito grandes. A ausência desses dentes em pacientes em crescimento é verdadeiramente um dilema. Por um lado, os pais pressionam para uma resolução rápida e definitiva para o problema, enquanto os ortodontistas precisam achar
soluções estéticas paliativas para o caso. Como os implantes não podem ser inseridos antes do término do crescimento facial, algumas considerações devem ser feitas quando do tratamento de pacientes em crescimento: primeiramente, é fundamental achar uma solução estética provisória para o caso, que pode ser conseguida com prótese adesiva ou com retentores ortodônticos com dentes de estoque, que serão usadas até o término do crescimento facial. A segunda consideração diz respeito à disponibilidade
óssea na área edêntula, o que é relevante em casos nos quais se opta pela abertura de espaço. A espessura alveolar tende a diminuir na ausência do dente correspondente. Assim, tais áreas freqüentemente necessitam de enxertos para viabilizar a colocação de implantes. Pensando nisso, vários autores preconizaram a estimulação de erupção do canino permanente
próximo do incisivo central, o que pode ser conseguido com a indicação de extração do incisivo lateral decíduo na época de erupção ativa do canino. Posteriormente faz-se a distalização destes dentes na época adequada para inserção do implante.
Tal procedimento mantém uma espessura óssea alveolar na região dos incisivos laterais compatível com a inserção de implantes sem a necessidade de enxertos ósseos prévios5.
Do ponto de vista periodontal, o fechamento de espaços de incisivos laterais ausentes com a mesialização de caninos é, provavelmente, muito mais benéfico para o periodonto do que a substituição desses dentes com próteses, principalmente as removíveis6. Porém, Wilson Jr, Ding15
(2004) chamam a atenção para o fato de que o preparo protético, freqüentemente necessário por conta da coloração e tamanho dos caninos substituindo os laterais, requer um controle gengival eterno. Robertsson8 (2000), avaliando a satisfação dos pacientes em relação ao tipo de conduta clínica adotada em casos de agenesia de laterais superiores, percebeu que os pacientes tratados com fechamento dos espaços apresentavam maior grau de satisfação, anos após o tratamento, do que os pacientes tratados com próteses. Outro fator negativo da prótese de três elementos diz respeito à sua longevidade.
Segundo Wilson Jr, Ding15 (2004), uma prótese fixa instalada REVISTA IMPLANTNEWS 2007;4(2):141-5143 | Fábio Bezerra | José Kleber Meireles | Patrícia Santos Ferreira | Luciano Castellucci

CADERNO CIENTÍFICO
na adolescência, freqüentemente necessita de procedimentos reparadores, com maior preparo dos dentes pilares, quando o paciente encontra-se por volta dos 30 a 40 anos. Zachrisson17 (1975), avaliando as reações histológicas de curto prazo ocorridas nos caninos, quando estes são
remodelados para parecerem incisivos laterais, demonstrou que este é um procedimento que não traz grandes desconfortos para o paciente, além de não ocorrerem reações dentinárias ou pulpares que contra-indiquem o processo.
Posteriormente, o autor conduziu um estudo de longo prazo chegando a conclusões similares. Estas dão conta de que, após dez anos do procedimento de desgaste dos caninos, havia boa estabilidade de coloração desses dentes, bem como ausência de mobilidade ou sensibilidade à percussão e à temperatura11.
Avaliando estes aspectos biológicos, as próteses unitárias sobreimplante são uma excelente alternativa para as situações onde os espaços serão mantidos. Além do fato de manter ou posicionar os caninos em sua posição ideal, não implicam em desgaste de estrutura dental sadia e, atualmente,
já possuem respaldos clínico e científico para a sua utilização, inclusive em casos de agenesia.
As soluções possíveis para os casos de ausência dos incisivos laterais incluem fechamento ortodôntico do espaço ou abertura para colocação de prótese fixa, implantes unitários, além de autotransplante de pré-molares
em desenvolvimento. Cada uma dessas opções apresenta vantagens e desvantagens e são defendidas ou rejeitadas por vários autores que, embasados em suas experiências clínicas, corroboradas por estudos favoráveis à sua opção, discutem exaustivamente os benefícios e malefícios de cada escolha3,13,15,18. A verdade é que a opção por qualquer das
terapias propostas deve ser fundamentada primordialmente na indicação técnica para o caso e não apenas na preferência pessoal. Existem situações clínicas que favorecem a abertura ou manutenção do espaço, enquanto outras contra-indicam esta alternativa. Os pacientes, de uma forma geral vão tender para a opção do fechamento de espaço; porém, esta pode não ser a melhor alternativa nas seguintes situações (Figuras 1a a 1g; 2a a 2d e 3a a 3c):